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编号:            
1
申请人姓名:
性别:
工作单位:
2
常住地址:
邮编:
电话:
3
身份证号码:
申请资格种类及学科:
4
工作、政治思想表现
 
5
热心社会公益事业情况
 
6
遵守社会公德情况
 
7
有无行政处分记录
 
8
有无犯罪记录
 
9
其他需要说明的情况
 
10
鉴定单位     (全称)
 
11
鉴定单位地址
 
电话
 
邮编
 
(单位)填写人(签名):                             填写日期: 年   月   日
(加盖单位组织人事部门公章)
 
      本表由中华人民共和国教育部监制
      附:认定机关联系电话:
      说明:1、表中第1-3栏由申请人填写;第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写 
(其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)。
            2、“编号”由威廉希尔官方app资格认定机关填写。
            3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必须据实填写。